внутрішньоматкові синехії

Відео: Внутрішньоматкові синехії: причини виникнення, тактика лікування

Внутрішньоматкові синехії або синдром Ашермана являє собою спайковий процес порожнини матки, який призводить до повної або часткової закупорки жіночих статевих шляхів. Найчастіше така патологія зустрічається у дівчаток шкільного і пубертатного віку, але бувають і випадки захворювання в репродуктивному періоді життя. Дані сполучнотканинні тяжі нерідко викликають деформації і аномалії розміщення і розвитку органів сечостатевої системи. Ці зміни часто призводять до безпліддя, з чим і звертаються дівчинки до лікаря-фахівця. При проведенні всіх діагностичних заходів виявляється зовсім інша патологія - внутрішньоматкові синехії. Але при їх усуненні консервативним або хірургічним шляхом репродуктивна функція відновлюється.

Існують інфекційна, травматична, нейро-вісцеральна теорії виникнення внутрішньоматкових синехій. Основним фактором вважається механічна травма базального шару ендометрія після пологів або аборту (ранова фаза), а інфекція служить вторинним фактором. У плані можливого травмування слизової оболонки матки найбільш небезпечними вважаються перші 4 тижні після пологів або переривання вагітності.

Виникнення внутрішньоматкових синехій найбільш ймовірно у пацієнток з завмерлої вагітністю. Після вискоблювання порожнини матки у них частіше, ніж у пацієнток з неповним абортом, розвиваються внутрішньоматкові синехії, що пов`язують з тим, що залишки плацентарної тканини можуть викликати активацію фібробластів і утворення колагену до регенерації ендометрія. Внутрішньоматкові синехії розвиваються у 5-40% пацієнток з повторними викиднями.

Внутрішньоматкові синехії можуть виникнути після оперативних втручань на матці: міомектомії, метропластікі або діагностичного вискоблювання слизової оболонки матки, конизация шийки матки, а також після ендометриту. Дану патологію може також провокувати внутрішньоматковий контрацептив.

Класифікація. Існує кілька класифікацій внутрішньо-маткових синехий

За гістологічною структурою О. Sugimoto (1978) виділяє 3 типи внутрішньоматкових синехій:

легкі - синехії у вигляді плівки, зазвичай складаються з базаль-ного ендометрія, легко розсікаються кінчиком гистероскопа;
середні - фіброзно-м`язові, покриті ендометрієм, кровоточать при розтині;
важкі - сполучнотканинні, щільні синехії, зазвичай не кровоточать при розтині, розсікаються насилу.

За поширеністю і ступеня залучення порожнини матки С. March, R. Izrael (1981) запропонували таку класифікацію:

I ступінь - залучено менше 1/4 порожнини матки, тонкі спайки, дно і гирла труб вільні;
II ступінь - залучено від 1/4 до 3/4 порожнини матки, злипання стінок немає, тільки спайки, дно і гирла труб частково закриті;
III ступінь - залучено більше 3/4 порожнини матки.

З 1995 р в Європі використовується класифікація, прийнята Європейською асоціацією гінекологів-ендоскопістів (ESH), з виділенням 5 ступенів внутрішньоматкових синехій на підставі даних гістерографії і гістероскопії в залежності від стану і протяжності синехій, оклюзії усть маткових труб і ступеня пошкодження ендометрія:

I ступінь. Тонкі або ніжні синехії - легко руйнуються корпусом гистероскопа, області гирл маткових труб вільні.
II ступінь. Одиночна щільна синехія - з`єднує окремі, ізольовані області порожнини матки, зазвичай проглядаються гирла обох маткових труб, не можуть бути зруйновані тільки корпусом гистероскопа.
IIа ступінь. Синехії тільки в області внутрішнього зіву, верхні відділи порожнини матки нормальні.
III ступінь. Множинні щільні синехії - з`єднують окремі ізольовані області порожнини матки, одностороння облітерація області гирл маткових труб.
IV ступінь. Великі щільні синехії с (часткової) оклюзією порожнини матки - гирла обох маткових труб частково закриті.
Va ступінь. Широке рубцювання і фіброзірованіе ендометрія в поєднанні з I або II ступенем - з аменореєю або явної гіпоменорея.
Vb ступінь. Широке рубцювання і фіброзірованіе ендометрія в поєднанні з III або IV ступенем - з аменореєю.

У США користуються класифікацією Американської асоціації з безплідності (AFS), прийнятої в 1988 р Ця класифікація кілька громіздка, ведеться підрахунок балів по залученню порожнини матки, типу синехий і змін менструальної функції.

Розрізняють 3 стадії: слабку (I), середню (II) і важку (III).

Підрахунок балів ведеться окремо за даними гістероскопії і гістеросальпінгографії. I стадії відповідають 1 - 4 бали, II стадії - 5-8 балів, III стадії - 9-12 балів.

Симптоми внутрішньоматкові синехій

Залежно від ступеня зрощення порожнини матки внутрішньоматкові синехій проявляються гіпоменструальний синдромом або аменореєю і як наслідок безпліддям, невиношуванням вагітності. У разі зрощення нижній частині порожнини матки з нормальним функціонуючим ендометрієм у верхній частині порожнини матки може розвинутися гематометра. Значне зрощення порожнини матки і недолік нормально функціонуючого ендометрія призводять до утруднення імплантації плодового яйця. Навіть слабо виражені внутрішньоматкові синехій є однією з причин неефективності екстракорпорального запліднення.

У 1/3 жінок з внутрішньоматковими синехії відбуваються мимовільні викидні, у 1/3 - передчасні пологи і у 1/3 є патологія плаценти (щільне прикріплення, передлежання). Таким чином, вагітність у пацієнток з внутрішньоматковими синехії повинна розглядатися як високий ризик, з великою можливістю ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Діагностика внутрішньоматкові синехій

До теперішнього часу немає єдиного алгоритму обстеження пацієнток з підозрою на внутрішньоматкові синехій. На думку багатьох дослідників, обстеження хворих з підозрою на внутрішньоматкові синехій слід починати з діагностичної гістероскопії і в разі сумнівів проводити гистеросальпингографию.

Гістеросал`пінгографія. Рентгенологічна картина при внутріми-точних синехії залежить від характеру і поширеності синехій. Зазвичай вони проявляються у вигляді одиночних або множинних дефектів наповнення, неправильною, лакунообразной форми і різних розмірів. Щільні множинні синехій можуть розділяти порожнину матки на множинні камери різних розмірів, з`єднані між собою дрібними протоками. Така конфігурація матки не визначається при гістероскопії, яка може виявити тільки перші кілька сантиметрів нижнього сегмента порожнини матки. При гістерографії плинне контрастну речовину буде знаходити шляхи через ці складні лабіринти і не облітерірован простору. Однак гістеросальпінгографія дає багато хибнопозитивних результатів через обривків ендометрію, слизу, викривлення порожнини матки.

УЗД. Можливості ехографії в діагностиці внутрішньоматкових синехій обмежені. У деяких випадках візуалізуються нерегулярні контури ендометрія, при гематометре визначається анехогенние освіту, заповнює порожнину матки. Гідросонографія дозволяє виявити одиничні внутрішньоматкові зрощення в тих спостереженнях, коли немає повної обструкції в нижній частині порожнини матки.

Гістероскопія в даний час стала основним методом діагностики внутрішньоматкових синехій. При гістероскопії синехій визначаються у вигляді білястий безсудинних тяжів різної довжини, щільності і протяжності між стінками матки, нерідко зменшують її порожнину, а іноді і повністю її облітеріруюшіх. Синехій можуть розташовуватися також в цервікальному каналі, викликаючи його зрощення і перешкоджаючи входу в порожнину матки. Ніжні синехий виглядають як тяжі блідо-рожевого кольору, у вигляді павутини, іноді видно судини, що проходять в них.

Більш щільні синехій визначаються як щільні білясті тяжі, розташовані, як правило, по бічних стінок і рідко по центру порожнини матки. Множинні поперечні синехій обумовлюють часткове зрощення порожнини матки з порожнинами різної величини у вигляді поглиблень (отворів). Іноді ці отвори помилково приймають за гирла маткових труб.

Лікування внутрішньоматкові синехій (зрощень):

В даний час єдиним методом лікування внутрішньоматкових синехій є їх розсічення під прямим візуальним контролем гістероскопом без травмування залишився ендометрія для відновлення нормального менструального циклу і фертильності. Характер операції, її ефективність і віддалені результати залежать від виду внутрішньоматкових синехій і ступеня оклюзії порожнини матки.

Розташовані центрально синехій можна розділяти тупим шляхом за допомогою корпусу гистероскопа. Використовують також ендоскопічні ножиці і щипці, гістерорезектоскоп з електродом «Електроніж» по контактній методиці.

Відео: Розсічення внутрішньоматкової синехії лазером в медичному центрі "Здоров # 39; я родини"

Ніжні, слабкі синехій (ендометріальні) легко зруйнувати корпусом гистероскопа або розсікти ножицями і щипцями. Більш щільні синехій розсікають ножицями поступово, крок за кроком, до відновлення нормальної форми порожнини матки. При розтині щільних, фіброзних синехій краще використовувати гістерорезектоскоп з електродом, «Електроніж» або лазерний провідник. Для запобігання можливої перфорації матки операцію проводять під ультразвуковим контролем при невеликій оклюзії порожнини матки і під лапароскопічним контролем при значній оклюзії.

Незважаючи на високу ефективність гістероскопічного ад-гезіолізіса внутрішньоматкових синехій, рецидив захворювання не виключений, особливо при розповсюджених, щільних синехії (до 60%) і у пацієнток з туберкульозним ураженням матки. Для запобігання рецидиву внутрішньоматкових зрощень практично всі хірурги пропонують вводити в порожнину матки різні пристосування (катетер Фолі, ВМК) з подальшою гормональною терапією (естроген-гестагени у високих дозах) з метою відновлення ендометрію протягом 3-6 міс. Переважно введення ВМК типу петлі Ліппса на термін не менше 1 міс.

Прогноз. Трансіервікальное розсічення внутрішньоматкових синехій під контролем гистероскопа високоефективно. Ефективність такої операції залежить від поширеності та протяжності внутрішньоматкових зрощень: чим більше заращена порожнину матки, тим менш ефективна операція. Найгірші прогнози в плані відновлення менструальної та репродуктивної функцій і рецидиву захворювання - при внутрішньоматкових синехії туберкульозної етіології. Відновлення менструальної функції і створення нормальної порожнини матки вдається в 79-90%, вагітність настає в 35-75%, при цьому патологія прикріплення плаценти зустрічається в 5-31% випадків.

Вагітні після розтину поширених внутрішньоматкових синехій представляють групу ризику. Крім частого невиношування вагітності, спостерігаються післяпологові кровотечі.